Psorijaza [ razumijevanje prirode oboljenja, manifestacije, vrste i moguće terapije ]

Prva stvar koju sam primjetila kada sam pripremala materijal za ovaj članak je razlika u pristupu i samom opisu psorijaze na stranim web stranicama klinika i ministarstava zdravstva u odnosu na domaće i regionalne. Vani se bez ikakve sumnje psorijaza klasifikuje kao autoimuno oboljenje ili u najmanju ruku upalno oboljenje uslovljeno disfunkcijom imuniteta. Kod nas se još navodi da je u pitanju kožno oboljenje, hronična upala kože ili nezarazna kožna bolest za koju nije poznat tačan uzrok. Iako je sve to tačno i čovjek ne može reći da je neispravno, potpuni fokus je na simptomima dok se negdje još naglašava kako je nezarazna (zar smo još uvijek na tom nivou shvatanja psorijaze?).

Nekako sam pod utiskom da se prilično ležerno pristupa psorijazi iako je jedna od najrasprostranjenijih kožnih bolesti. Sve se svodi na posjete dermatologu koji prepiše kortikosteroide (nekada ih zovem nužno zlo) a po forumima se priča vrti u krug. Nije ni čudo što dobijam poruke kako pojedinci misle da su im neke domaće masti izliječile psorijazu. Koliko god optimistične fotografije remisije bile – činjenica je da je ovo neizlječiva autoimuna bolest, što čini očekivanja previsokim a potom slijedi razočarenje koje ima određenu psihološku težinu. 

Baš me to loše, pogrešno ili nedovoljno razumijevanje psorijaze na kraju i poguralo da sastavim ovaj članak. Dugo ga obećavam i nikako da se napokon njemu posvetim – ali jednako kako je vrijedilo pisati o perioralnom dermatitisu, seboreičnom dermatitisu i rozacei – itekako zaslužuje svoje mjesto u katalogu osjetljive kože na blogu. Moj otac ima psorijazu a čini mi se da imam još članova porodice (sa obje strane) koji od nje pate, tako da se i meni povećava mogućnost oboljevanja. Igrom slučaja i moj suprug ima sličnu porodičnu situaciju, njemu je koža zahvaćena seborejom a meni perioralnim dermatitisom tako da smo očigledno podložni ispoljavanju određenih stanja organizma preko kože. Ali preko oca sam najviše i najbliže mogla vidjeti koliko psorijaza utiče na svakodnevne aktivnosti i na kvalitet života. I što bolje budemo poznavali prirodu psorijaze, to će nam biti lakše boriti se sa njom te pronaći neki način prihvatanja ali i prevazilaženja problema. 

Šta je psorijaza?

U zapisima starih Egipćana postoje dokazi o nekim kožnim promjenama ali opis psorijaze iz tog razdoblja nije pronađen. U dokumentima iz Hipokratove škole (460.-377. pr. n.e) Galen je prvi uveo naziv psora, što na grčkom znači svrbež. Iako se najčešće navodi na domaćim sajtovima da od psorijaze boluje 1-2% populacije, prema WHO izvještaju o psorijazi iz 2016. taj procenat varira od 0.09% (Tanzanija) do 11.43% (Norveška), što psorijazu čini ozbiljnim globalnim problemom koji pogađa barem 100 milion osoba globalno. Može se pojaviti kod svih rasa ali je pogotovo česta kod bijelaca – učestalost je najveća u skandinavskim zemljama, crnci je rjeđe dobivaju a najniža je stopa kod Indijanaca sjeverne Amerike.

Manifestuje se kao zadebljanje kože koje prati crvenilo i suho ljuskanje srebrnkaste boje/odsjaja. Prati je svrab, ali se on javlja kod manjeg broja oboljelih. Kod nekih osoba se mogu pojaviti i uniformne ljuskave ploče po određenim dijelovima tijela. Može da zahvati cijelo tijelo, ali se prvobitno javlja na laktovima, koljenima, tjemenu, pupku, stopalima ili donjem dijelu leđa. Psorijaza se najčešće javlja kod odraslih, mada nije isključena mogućnost i da se pojavi kod djece. Ova kožna bolest, može se pojaviti u bilo kojem životnom dobu iako se najčešće javlja u periodu između 16 i 30 godina i poslije pete decenije života.  Uz kožu, gotovo su redovno zahvaćeni i oštećeni nokti. U nekim slučajevima može zahvatiti i teško oštetiti zglobove. Ponekad je bolest tako blaga da ljudi ni ne znaju da je imaju ali s druge strane poneki slučajevi psorijaze mogu zahvatiti vrlo velike površine tijela. Kod bolesnika se mogu smjenjivati periodi poboljšanja ili povlačenja simptoma s razdobljima pogoršanja psorijaze. Za neke ljude psorijaza je samo jedna neugodna pojava. Za druge je to neugodna bolest, naročito ako je udružena s artritisom. Psorijaza se ne može izliječiti, ali postoje terapije koje mogu značajno ublažiti simptome.

Psorijaza je hronična, doživotna bolest koja se može kontrolisati liječenjem. Ne možete je proširiti na druge dijelove tijela ili na druge ljude fizičkim kontaktom. Za ovo oboljenje je tipično da prolazi kroz cikluse. Može trajati sedmicama ili mjesecima, a onda se povući na duže ili kraće vrijeme. Ali gotovo uvijek se vraća. Promjene na tjemenu mogu biti nalik na seboreični dermatitis, čestu bolest kože koju također karakteriše pojava ljuskanja – ali koje nije suhog već masnog izgleda. Bolesnik koji ima teži oblik psorijaze vrlo često ima i inzulinsku resistenciju, šećernu bolest i metabolički sindrom. Rezultat je ateroskleroza i povećan kardiovaskularni mortalitet uslijed hipertenzije, srčane insuficijencije i koronarne arterijske bolesti. Zbog ovih promjena bolesnici s psorijazom češće obolijevaju od infarkta srca i moždanog udara, pri čemu je u njih rizik od infarkta miokarda triput veći u odnosu na ostatak populacije. Stoga su potrebne povremene kontrole interniste-kardiologa.

Etiologija i faktori rizika

Specifični uzrok psorijaze nije u cijelosti poznat, ali se pretpostavlja da bolest nastaje međudjelovanjem nasljednih genetskih i okolišnih faktora. Danas se smatra da je nasljeđivanje psorijaze poligensko odnosno kombinacija više gena smještenih na različitim hromosomima odgovorna je za razvoj psorijaze. Nasljeđivanje je poligensko a do sada je populacijskim studijama upozoreno na više podložnih genskih lokusa (mjesta) važnih za nasljeđivanje psorijaze na 1., 6. i 17. hromosomu. Među njima, ključnu ulogu imaju geni smješteni na kraćem kraku 6. hromosoma čija temeljna uloga je regulacija imunog odgovora. Upravo imuni faktori i ćelije poput T-limfocita koje sudjeluju u imunom odgovoru pokretači su upalnog procesa u psorijazi. Smatra se da nastaje kao posljedica poremećene aktivacije prirođene i stečene imunosti. Upravo te ćelije potiču keratinocite, ćelije površinskog sloja kože, na ubrzano dijeljenje i rast koje je u odnosu na zdravu kožu veće 4-6 puta. Iako je normalno da se koža ljušti, odnosno da se ćelije kože zamjenjuju, kod psorijaze se to dešava na svaka 3-4 dana, umjesto na 28 (što bi bilo normalno).

Epidemiološkim istraživanjima je utvrđeno da, ukoliko oba roditelja imaju psorijazu, vjerojatnost da će je imati i djeca iznosi čak 50 posto. Smatra se da se sklonost obolijevanju nasljeđuje poligenskim načinom nasljeđivanja, pa je tako do danas otkriveno devet podložnih genskih lokusa (PSORS, eng. psoriasis susceptibility locus). Za ispoljavanje kliničke slike bolesti u genetski podložne osobe potrebni su različiti vanjski faktori (trauma, bakterijske i virusne infekcije) ili unutarnji (stres, trudnoća, endokrini ili metabolički poremećaji) koji pokreću prvi nastup bolesti ili svako sljedeće pogoršanje. Kod jedne trećine bolesnika s psorijazom bolest počinje prije 15. godine života. Psihički stres i respiratorne infekcije najvažniji su okidači za razvoj psorijaze. U 30 do 40 posto bolesnika uz psorijazu se pojavljuje psorijatični artritis. Dokazano je da lijekovi poput litija, beta-blokatora, inhibitora enzima konverzije angiotenzina i antimalarika mogu pogoršati ili uzrokovati nastanak psorijaze.

Psihički stres vrlo često prethodi prvom nastupu psorijaze i u čak 30-40% bolesnika uzrokuje pogoršanje kliničkog toka bolesti. Streptokokna infekcija grla u djece i mlađih osoba obično prethodi pojavi posebnog oblika psorijaze tzv. kapljičaste psorijaze koja je obilježena pojavom sitnih psorijatičnih žarišta. Glede klimatskih faktora, sunčevo svjetlo poboljšava kliničku sliku psorijaze i većina bolesnika ljeti nema psorijatičnih promjena na koži. Pojedine navike poput pušenja, alkohola također pogoršavaju tok psorijaze. Ukoliko se ne pristupi pravilnom liječenju moguće su značajne posledice po funkcionisanje unutrašnjih organa. Poznato je da psorijaza utiče na pojavu dijabetesa, depresije, psorijaznog artritisa i bolesti srca. Pored toga, osobe sa psorijazom trpe niz neprijatnosti u socijalnoj sferi u zavisnosti od toga koliko je njihov problem izložen.

Klinički oblici psorijaze su plak ili vulgarna psorijaza, pustulozna psorijaza, kapljičasta psorijaza, eritrodermijska psorijaza, palmoplantarna i artropatska psorijaza. Najčešći oblik psorijaze je vulgarna psorijaza od koje boluje 80 do 90% bolesnika. Hronična stacionarna psorijaza (psoriasis vulgaris) najčešći je klinički oblik psorijaze koji se očituje pojavom crvenih žarišta pokrivenih srebrnkasto bijelim ljuskama.

Vrste psorijaze 

Ovisno o površini zahvaćene kože, psorijaza može biti blaga (do 3%), srednje teška (3-10%) i teška (>10%). Blagi oblici psorijaze liječe se lokalnom terapijom (kortikosteroidne kreme, analozi D3 vitamina, imunomodulatori, retinoidi), kod srednje teških oblika koriste se lokalna i fototerapija (UVB, PUVA ) a teški oblici liječe se sistemskom terapijom (PUVA, konvencionalni i biološki lijekovi). 

• Najčešći oblik je tzv. obična psorijaza (psoriasis vulgaris), za koju je tipična je pojava crvenila, te zadebljanja kože koja su prekrivena srebrno-bijelim, mekinjastim i suhim ljuskama. Promjene najčešće nastaju na laktovima, koljenima, vlasištu, na trupu, ali može se pojaviti i na bilo kojem drugom dijelu tijela. Relativno često se javlja u vidu palmoplantarne psorijaze-sa crvenilom, zadebljanjem i pucanjem kože dlanova i tabana.
• Rjeđe se javlja u vidu gnojne psorijaze (psoriasis pustulosa) koja može biti u lokalizovanom obliku (najčešće zahvaćeni dlanovi i tabani) ili u generalizovanom obliku- što predstavlja vrlo tešku formu bolesti koja zahtijeva bolničko liječenje.
• Rijedak i težak klinički oblik je i eritrodermijska psorijaza (psoriasis erithrodermica) koja zahvaća skoro cijelu kožu u vidu crvenila sa ljuskanjem gdje je opšte stanje oboljelog poremećeno zbog gubitka proteina, tečnosti i topline. Javlja se kod 1-2% slučajeva.
• Nekad se javlja i u obliku inverzne psorijaze koja zahvaća samo pregibe kože (npr. pazusi, prepone, ispod grudi…).
• U oko 5% slučajeva javljaju se manje ili više teška oštećenja zglobova (psoriasis arthropathica) koji mogi biti natečeni, bolni i ukočeni. Rjeđe se događa da zglobna oštećenja dovedu do stanja koje je slično onom kod reumatoidnog artritisa.
• Ako zahvata nokte – pojavljuju se tačkaste udubine na nokatnoj ploči (nokat poput naprstka), sa oštećenjem nokatne ploče, pucanjem, zadebljanjem, odljubljivanjem i izmjenom boje nokta.
• Često se javlja poremećaj masnoća u krvi i ateroskleroza, odnosno oboljenja kardiovaskularnog sistema.

Liječenje tj. terapija

Psorijaza je hronična bolest koja može imati važan utjecaj na kvalitetu života, stoga liječenje treba obuhvatiti kako psihosocijalni, tako i fizički aspekt bolesti. Kada sam ovo pročitala tačno mi je bio jasan raskol između slova na papiru i prakse. Kao što sam spomenula na početku, kod nas se ima previše ležean stav prema oboljelima od psorijaze – kortikosteroidi i neki narodni melem, krema na bazi katrana ako imate malo bolju apotekarku i to je to. Eventualno se informacije traže preko interneta, foruma jer šta da ljudi rade kada im dermatolozi ne pomažu? Potpuno razumljivo. I iako me nekada lično izbaci iz takta kada se neko kune u neki melem kao 100% lijek za psorijazu – donekle razumijem, s obzirom koliko su ljudi sluđeni jer su dermatolzi skloni prebacivanju loptice te izbjegavanju konkretnih odgovora. Zato mi je utopijski pročitati još da neko vodi računa o psihosocijalnom aspektu bolesti – bilo bi dobro ali kod nas, teško. Zato prije nego se dotaknem nekih potencijalnih tretmana – samo želim reći da ako ste oboljeli od psorijaze ili imate nekog bliskog ko jeste, iskreno se nadam da brinete o vlastitoj psihi. Nadam se da vas ovi problemi ne remete previše i čuvajte svoj mir, nekako će se već psorijaza dovesti u podnošljivo stanje. Ali tokom tog procesa, čovjek treba brinuti i o svom duhu.

Konkretno, što se terapije psorijaze tiče, mogućnosti liječenja su opsežne i obuhvataju emolijense, salicilnu kiselinu, ugljeni katran, antralin, kortikosteroide, kalcipotriol, tazaroten, metotreksat, retinoide, imunosupresive, imunoterapeutike i liječenje svjetlošću. Lokalno liječenje: Emolijensi obuhvaćaju emolijentne kreme, masti, vazelin, parafin te čak hidrogenizirana biljna ulja (za kuhanje). Oni smanjuju ljuskanje i najučinkovitiji su kad se nanose 2×/dan te neposredno nakon kupanja. Kako se ljuskanje smanjuje promjene mogu izgledati crvenije ili prozirnije. Emolijensi su bezopasni i vjerojatno bi ih trebalo koristiti uvijek kod blago umjerene psorijaze. Salicilna kiselina je keratinolitik koji omekšava ljuske, olakšava njihovo odstranjivanje i povećava apsorpciju drugih sredstava. 

Dostupna bez recepta, salicilna kiselina potiče ljuštenje mrtvih ćelija kože i smanjuje ljuske. Ponekad se kombinuje s drugim lijekovima, kao što su topikalni kortikosteroidi ili ugljeni katran, kako bi se povećala njegova učinkovitost. Salicilna kiselina je dostupna u medicinskim šamponima i otopinama skalpa za liječenje psorijaze tjemena. Posebno je korisna kao dio liječenja tjemena; ljuske na vlasištu mogu biti prilično debele.

Masti, otopine ili šamponi s ugljenim katranom djeluju protuupalno i na nepoznat način smanjuju hiperproliferaciju keratinocita. Tipično se nanose prije spavanja i ispiru ujutro. Mogu se koristiti u kombinaciji s lokalnom primjenom kortikosteroida ili uz izlaganje prirodnoj ili umjetnoj ultraljubičastoj svjetlosti (UV) B (280–320 nm) u sve većim količinama (Goeckermanov režim).

Antralin je lokalno djelujuće protuproliferativno, protuupalno sredstvo. Mehanizam djelovanja je nepoznat. Učinkovita doza iznosi 0,1% u kremi ili masti što se povećava do 1% prema podnošenju. Antralin može djelovati agresivno i iritacijski i treba ga se primjenjivati pažljivo u područjima kožnih nabora; također ostavlja boju. Nadražaj i prljanje se može izbjeći ispiranjem antralina 20–30 min nakon nanošenja. Neka od nepovoljnih svojstava antralina mogu se izbjeći primjenom liposomnih pripravaka.

Kortikosteroidi se obično primjenjuju lokalno, ali se mogu i injicirati u male ili otporne promjene. Sistemska primjena kortikosteroida može ubrzati egzacerbacije (pogoršanje) ili razvoj pustularne psorijaze pa se ne smiju primjenjivati za taj oblik psorijaze. Kako se promjene poboljšavaju, kortikosteroide treba nanositi rjeđe ili trebaju biti slabiji kako bi se minimalizirala lokalna atrofija, stvaranje strija i teleangiektazije. Lokalna primjena kortikosteroida je skupa jer su za prekrivanje čitavog tijela potrebne velike količine (~30 g). Dugotrajna primjena lokalnih kortikosteroida na velikim dijelovima (površinama) tijela može izazvati sistemske učinke i pogoršanje psorijaze. Kod malih, debelih, lokaliziranih ili tvrdokornih promjena, učinkovita je primjena kortikosteroida velike jačine uz okluzivni zavoj ili flaster flurandrenolida preko noći, te promjenu ujutro. Recidiv nakon prekida lokalne primjene kortikosteroida često nastaje brže nego nakon primjene drugih tvari.

Kada potražiti medicinski savjet?

Ozbiljni ili uporni slučajevi, te slučajevi koji zahvaćaju velike površine tijela, mogu zahtijevati intenzivno liječenje. Među teške oblike psorijaze spadaju generalizovana gnojna psorijaza, kao i eritrodermijska psorijaza, a često su praćene povišenjem tjelesne temperature i jakim svrbežom, a opšte stanje bolesnika je pogoršano zbog znatnog gubitka tekućine, proteina i topline. Tada je neophodno liječenje pod nadzorom specijaliste dermatologa, tj. često je potrebno ovakvog pacijenta smjestiti u bolnicu, te vršiti nadoknadu tečnosti i proteina, smirivati infekciju i dr. Bolesnici sa psorijatičnim artritisom (kod kojih su zahvaćeni zglobovi) trebaju uz dermatologa redovno posjećivati reumatologa, obavljati fizikalnu terapiju i uzimati drugu terapiju ukoliko je to reumatolog preporučio, kako bi što duže održali funkciju zglobova.

Zaključak

Iako su kortikosteroidi meni bili okidač za perioralni dermatitis, znam po mužu da ne pomažu kod seboreje a prema ocu da višegodišnje on/off korištenje ne rješava problem – zovem ih nužno zlo. Jer nekada, nažalost, nema drugog izbora. Svoje zamjerke spram koritikosteroida iznosim ne zbog frustracija spram ljudi koji ih koriste već zbog frustracija uslijed činjenice da je ova bolest toliko dugo poznata – a nismo otkrili ništa bolje od njih. Čitala sam o nekim lijekovima koji se koriste za tretman ali zaista se ne razumijem i ne mogu ulaziti u tu domenu – moj istraživački rad ima neke granice ipak.

Ono što mogu reći da vrijedi isprobati jeste slijedeće: dokazano je da su direktan faktor rizika za psorijazu pretilost, konzumacija alkohola i duhana. Vrijedi krenuti od toga. Balansirana prehrana bogata omega- masnim kiselinama, sjemenkama, orašastim plodovima, ribom, maslinovim uljem će pomoći. Suplementi tj. dodaci prehrani u vidu ribljeg ulja, vitamina D3, sikavice, aloe vere te korištenje začina poput kurkume i bibera također povoljno djeluju. 

Lokalno nanošenje maslinovog ulja, aloe vere, praktikovanje mliječnih ili uljnih kupki a potom nanošenje emolijensa pomaže zadržati vlagu. Salicilna kiselina, mliječna kiselina i urea pomažu skinuti višak mrtvih ćelija dok katran pomaže umiriti upaljenu kožu. UV terapija pod nadzorom doktora iako mnogi prijavljuju da im umjereno izlaganje suncu prija (helioterapija). Samo ako ste svijetle puti, imate porodičnu sklonost melanomu onda i tu treba oprez. Mnogima pomaže morska voda a parfeme, alkohole i iritanse svih vrsta (SLS definitivno) treba izbjegavati. Čak je poželjno obratiti pažnju da se koriste neagresivni deterdženti i omekšivači za veš, kako bi se smanjila mogućnost iritacije.

To su većinom poznate male stvari koje možemo učiniti – nekome će pomoći više, nekome manje. Ali svakako da zdrav način života olakšava simptome, o pozitivnom stavu da ne govorimo. Potrebno je pronaći način da se živi sa psorijazom što nije lako ni jednostavno. Ali što prije pojmimo prirodu ove bolesti, realistične mogućnosti i ishode – tim će lakše biti uhvatiti se u koštac sa njom.

29.oktobar, Svjetski dan psorijaze.

WHO Globalni izvještaj o psorijazi, 2016.